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La leishmaniose
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Fatigue, amaigrissement, yeux et nez croûteux, pousse des ongles… quelques-uns des symtômes rencontrés le plus souvent dans la leishmaniose canine.
Points forts :
. La leishmaniose est une maladie fréquente, implantée dans la région depuis très longtemps (voir plus loin, la Répartition géographique, au niveau local) et transmise par piqure d'un petit moucheron : le phlébotome.
. Les symptômes les plus courants sont un amaigrissement avec une perte de poils et des pellicules (aspect de vieux chien), mais on décrit aussi des saignements de nez, des boîteries, des nodules sur la peau… En zône infectée, la leishmaniose devrait être suspectée sur quasiment n'importe quel chien malade.
. Le diagnostic se fait à la clinique, par mise en évidence du parasite sur une ponction de moelle osseuse ou sur un calque cutané, ou au laboratoire sur prise de sang.
. La plupart des chiens infectés ne guériront pas de leur leishmaniose, et en resteront porteurs toute leur vie… mais la plupart des chiens infectés mèneront aussi une vie normale, avec un traitement. Certains chiens décèdent malheureusement malgré le traitement (par atteinte rénale, notamment). L'arrêt du traitement entraîne généralement une rechûte en quelques semaines à quelques mois.
. Les chiens vivant en zône infectée devraient tous porter des produits répulsifs pour le phlébotome (colliers, pipettes ou sprays, ayant une autorisation de mise sur le marché pour leur effet répulsif sur le phlébotome). Un vaccin est disponible depuis fin 2011.
Maladie régionale par excellence, la leishmaniose canine est due à des protozoaires flagellés, appartenant au genre Leishmania (L. infantum dans le sud de la France), et transmis par piqûre d'un petit moucheron : le phlébotome. Les leishmanies ont été décrites pour la première fois en France à Marseille, en 1913 chez le chien, et en 1922 chez l'Homme.
Une maladie présente depuis aussi longtemps dans les villages entourant nos cliniques de Calvisson (Gard), et surtout de Villevieille-Sommières (Gard, limitrophe de l'Hérault), suscite bien sûr bon nombre de questions… et aussi quelques fantasmes. Nous avons donc choisi de faire figurer ici un article très détaillé, compte-rendu actualisé et à peine modifié d'une conférence que nous avons présentée il y a quelques années, dans une formation en médecine interne vétérinaire. Nous espérons que ce texte apportera des réponses aux multiples questions et idées reçues suscitées par la leishmaniose. Ceux qui souhaitent une information plus synthétique pourront se concentrer sur la répartition de la maladie au niveau local, les symptômes, le traitement, et surtout la prévention (répulsifs et vaccin).
LE PARASITE
Il existe un très grand nombre d'espèces de leishmanies à travers le monde (L. tropica, L. major, L. infantum, L. donovani…), et un grand polymorphisme à l'intérieur de ces espèces : 712 souches de Leishmania infantum ont été décrites, uniquement dans le sud de la France !
Photo de gauche : très nombreuses leishmanies à l'intérieur de macrophages (ponction de moelle osseuse de chien). Photo de droite : gros plan sur les leishmanies : minuscules organismes en forme de navette, contenant deux inclusions (un noyau et un kinétoplaste).
Les leishmanies vivent à l'intérieur de certaines cellules (macrophages) de leur hôte (chien, humain…), où elles survivent en développant différents mécanismes de protection, et où elles se multiplient. Lors du repas sanguin du phlébotome, les leishmanies sont aspirées, et se retrouvent dans l'intestin de l'insecte. S'il ne s'agit pas du moucheron approprié, les parasites seront éliminés par l'insecte. En 4 à 20 jours selon la température, (optimum à 25°C, cycle impossible à 0 ou 30°C), les leishmanies se multiplient, se transforment, et migrent de l'intestin du phlébotome vers ses glandes salivaires. Chez l'un des deux phlébotomes présents dans la région (P. ariasi), cette évolution est particulièrement lente (19-21 jours), car les leishmanies infectieuses n'apparaissent dans la trompe de l'insecte piqueur qu'après deux repas sanguins suivant le repas contaminateur. Les leishmanies sont alors prêts à être réinjectées dans la peau d'un mammifère, lors du prochain repas sanguin de l'insecte.
Ce qu'il faut retenir de ces détails un peu techniques, c'est que seul le phlébotome peut transmettre la leishmaniose (pas une tique, ni un moustique "ordinaire"), qu'une maturation est nécessaire dans le corps du phlébotome qui ne pourra donc pas transmettre la maladie en piquant deux chiens à la suite, et qu'une température assez élevée (mais pas trop) est nécessaire.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Répartition géographique :
On rencontre principalement la leishmaniose autour de la Méditerranée et au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et de l'Est, en Asie (Inde, Bengladesh et Chine), aux USA, en Amérique centrale et en Amérique du sud. En France, la maladie est présente dans cinq foyers, tous dans le sud du pays : Pyrénées-Orientales, Cévennes, Provence, Côte d'Azur et Corse. La leishmaniose peut se rencontrer, plus rarement, dans d'autres régions, du fait des déplacements de chiens, et de l'existence de petits foyers ectopiques : Allier, Puy de Dôme, Tourraine, régions lyonnaise et toulousaine ou Landes, par exemple.
Au niveau très local, on trouve de la leishmaniose à Sommières (plus particulièrement sur les collines environnantes : Villevieille, "montée EDF"…), dans les villages à proximité immédiate (Aubais, Junas, Saussines…), et dans la plupart des localités en direction de l'ouest vers le pic Saint-Loup (Saint-Bauzille de Montmel, Sainte Croix de Quintillargues, Saint Mathieu de Tréviers…)(photo ci-dessous), et du nord vers les Cévennes : Salinelles, Souvignargues, Fontanes, Combas, St Mamert, Fons… et bien sûr, au-delà vers Quissac, et dans toutes les Cévennes. En revanche, toujours à partir de Sommières, on en trouve peu lorsque l'on prend la direction de Montpellier, (Boisseron…), ou de la mer (Lunel…). On trouve également peu de cas dans la Vaunage (Calvisson, Langlade, Caveirac, Clarensac…), même si nous en avons rencontré occasionnellement dans chacune de ces localités.
Une enquête récente, menée dans le sud de la France, semble indiquer une augmentation du nombre de cas et de l'aire de répartition géographique de la leishmaniose par rapport à une enquête similaire datant de 1988… ce qui n'est pas notre sentiment au niveau local : il y a une vingtaine d'années, nous diagnostiquions une cinquantaine de nouveaux cas chaque année (soit un par semaine) : nous en sommes loin aujourd'hui.
Le réservoir : le chien
Le réservoir de parasites est essentiellement constitué par les canidés (chiens, mais aussi renards de façon plus marginale. 1,5 à 2% de chiens infectants suffisent à entretenir l'endémie. Les chiens malades, surtout s'ils présentent des lésions cutanées, sont classiquement considérés comme le principal réservoir, mais plusieurs études ont montré que l'infectiosité n'est pas corrélée à la gravité des symptômes : les chiens infectés asymptomatiques seraient aussi infectieux pour les phlébotomes que les chiens malades. En revanche, les chiens leishmaniens traités par le GLUCANTIME, l'allopurinol ou leur association, sont moins (voire plus du tout) infectieux pour le phlébotome pendant les 4-5 mois qui suivent le début du traitement.
De rares cas de leishmaniose ont été rapportés chez des chats, pas forcément infectés par le FeLV ou le FIV (une quarantaine de cas dans la littérature mondiale depuis 1990). Les études épidémiologiques ont montré une séroprévalence et des taux d'anticorps plus faibles chez le chat que chez le chien dans une région donnée. Le chat ne semble pas jouer un important rôle de réservoir comparé au chien, mais il peut permettre ponctuellement l'infection de phlébotomes, dans un environnement humain.
L. infantum a été trouvée chez de nombreuses espèces animales, (rats, écureuils, chevaux, vaches, moutons…), mais le rôle de réservoir de ces espèces n'a pas été démontré (21,108).
La transmission : le phlébotome
En France, elle est le fait de deux insectes : Phlebotomus ariasi et Phlebotomus perniciosus. Ce sont de très petits "moucherons" (0,5 cm de long), silencieux, à activité crépusculaire ou nocturne (maximum d'activité entre 22 et 24 heures). Une densité minimale de 10-15 phlébotomes/m2 est nécessaire au maintien de l'endémie. Seule la femelle se nourrit de sang, et exclusivement sur des mammifères. 0,5 à 3% d'entre elles sont porteuses de leishmanies, mais ce taux peut atteindre 20% dans une maison avec chien leishmanien. Une fois contaminé, un phlébotome conserve son pouvoir infectant pendant toute sa vie (3 mois).
P. ariasi, prédominant dans les Cévennes (près de 90 % des captures) et dans les Pyrénées-Orientales, vit essentiellement à l'extérieur des habitations, sur les collines, à flanc de coteau (300-600 m) : c'est l'étage des chênaies mixtes à Quercus ilex, Q. suber et Q. pubescens, et c'est là qu'ont été observés les taux de prévalence canine et humaine les plus élevés. Les fonds de vallée (inversion thermique) et les cols ou sommets (vent) sont relativement pauvres en P. ariasi, mais l'insecte peut néanmoins parcourir plus de deux km à partir de son foyer, avec passage de col et changement de versant. Son hôte électif est le chien, l'Homme à un degré moindre. Il s'agit d'une espèce exophile (autre raison pour laquelle il pique moins l'Homme), et il est repoussé par une lumière vive. Il peut néanmoins rentrer dans les maisons lorsque la température diminue, et il est attiré par une lumière faible (lampe de chevet derrière une fenêtre ouverte) : on en trouve jusqu'à 200/m2 dans une pièce faiblement éclairée. Sa densité est maximale du 15 juillet au 15 août, mais le repas sanguin, (donc la contamination), pris juste avant le dépôt d'œufs, est décalé vers l'automne, à partir de début septembre. L'automne constitue donc la grande période à risque, avec des poussées épidémiques pendant l'hiver et le printemps (quoique de nouveaux cas soient diagnostiqués toute l'année, du fait de la durée variable et souvent longue de l'incubation).
Collines de moyenne altitude, chênes verts, murailles de pierres sèches : les Cévennes sont le paradis des phlébotomes…
P. perniciosus est plus important dans les foyers de Provence, Côte d'Azur et Corse, avec un pic printanier et un pic automnal (fréquence maximale entre fin août et mi-septembre). Il est présent en zônes rurale et sub-urbaine, dans l'arrière-pays plutôt que sur le rivage : ses biotopes sont le maquis et la garrigue, à végétation constituée de pinèdes, chênes kermès, genêts et cystes, ainsi que les jardins envahis de ronce, les murs fissurés et les falaises, le tout en dessous de 100 mètres d'altitude. Son rayon d'action n'excède pas 400 m autour de son foyer. Son tropisme pour l'homme est supérieur à celui de P. ariasi, et ce d'autant plus qu'il s'agit d'un insecte endophile, qui pénètre volontiers dans les habitations.
Chaque phlébotome femelle effectue plusieurs repas sanguins. L'insecte pique généralement une zône glabre de la tête de son hôte, (face interne du pavillon de l'oreille ou dessus du nez). Cette piqure est douloureuse, et dure plusieurs minutes. Un nodule d'inoculation, rempli de leishmanies, se développe quelques mois plus tard au point d'injection. Les chiens vivant dans les zônes de forte densité de phlébotomes définies plus haut, et passant la nuit dehors, sont plus exposés. Il n'y a pas de prédisposition en fonction du sexe, mais les boxers seraient plus souvent infectés. L'état physiologique du chien peut aussi influer sur sa sensibilité à l'infection (cf pathogénie).
Les autres modes de transmission, (in utero de la mère aux fœtus, par transfusion sanguine), sont décrits mais peu fréquents. La transmission vénérienne est suspectée, mais ne semble pas démontrée. Une contagion directe du chien à l'homme ne peut se produire que dans des conditions exceptionnelles.
Et l'Homme, dans tout ça ??
Les leishmanies peuvent infecter les humains : dans certaines régions du monde (Amérique latine, Maghreb, Afrique sub-saharienne…), les cas d'infection humaine sont nombreux, et les symptômes parfois extrèmement sévères.
Ce n'est heureusement pas le cas dans nos régions, les leishmanies gardoises et héraultaises (françaises en général), se montrant visiblement plus méchantes pour le chien que pour l'Homme. Selon une publication récente dans le Bulletin épidémiologique (Université Montpellier 1 et CHRU de Montpellier), on a recensé entre 1999 et 2009, quinze cas de leishmaniose humaine autochtone dans le département de l'Hérault, et quinze dans le département du Gard, soit environ un cas (précisément 1,36) par an et par département.
Faut-il donc s'inquiéter si l'on habite en limite de Cévennes, au milieu des chênes verts, et que tous les chiens des voisins ont attrapé la leishmaniose ? La réponse est clairement non : avec un cas de leishmaniose humaine par an et par département… ça ne serait vraiment pas de chance que ça tombe sur vous ! Même chose si l'on a un chien leishmanien à la maison, surtout s'il est traité. Seules exceptions : les personnes souffrant d'un déficit de l'immunité, à cause d'une maladie ou d'un traitement… éventuellement les nourrissons. En cas de doute, demandez de toute façon conseil à votre médecin. Mais en tout état de cause, avec un cas de leishmaniose humaine par an et par département, on court beaucoup plus de risques en prenant sa voiture le matin, qu'en passant la soirée dans les Cévennes, sous les chênes verts. (A fortiori si l'on utilise alors un répulsif anti-moustiques !)
PATHOGÉNIE
Passage un peu technique… mais intéressant à lire si l'on veut comprendre la maladie, et en quoi consiste le vaccin. Sinon, il est tout à fait permis de zapper !
La réponse immunitaire à l'infection leishmanienne, d'abord décrite chez la souris puis étendue à l'espèce canine, est mieux connue depuis quelques années. Elle repose sur la dualité entre deux populations de lymphocytes T helper (Th1 et Th2), qui coexistent chez un même individu, mais avec prédominance de l'une par rapport à l'autre selon les chiens. Les cellules Th1 produisent de l'interleukine 2 (IL2), de l'interféron g (IFN g), et du tumor necrosis factor (TNF), et interviennent dans l'immunité à médiation cellulaire. (En particulier, les Lymphocytes T CD4+ activés produisent l'IFN g, qui stimule les macrophages à détruire les leishmanies). Cette immunité cellulaire permet de résister à l'infection. A contrario, le nombre de cellules CD4+ circulantes et le rapport CD4+/CD8+ s'effondrent pendant la maladie, et leur diminution semble corrélée à la sévérité des symptômes (20,43). Les chiens sont aussi d'autant plus infectieux pour les phlébotomes qu'ils ont des taux de CD4+ faibles.
Les cellules Th2 produisent les interleukines 4, 5, 6, 10 et 13, et stimulent la différentiation des cellules B et la production d'anticorps, à l'origine d'une hypergammaglobulinémie. Ces anticorps ne sont pas protecteurs, et favorisent au contraire le développement de la maladie par dépôts d'immuns complexes, à l'origine de vascularites, polyarthrites, ulcérations cutanéo-muqueuses (une des causes des saignements de nez), uvéites et glomérulonéphrites. La présence d'anticorps dirigés contre la membrane des plaquettes est également décrite.
Outre la réponse immunitaire, la génétique intervient dans la résistance à la maladie : les chiens sensibles à l'infection leishmanienne présentent une mutation sur le gène RAMP1, qui empêche le contrôle de la replication des leishmanies à l'intérieur des macrophages. Il a aussi été montré que certaines races de chiens (Ibizian hounds) présentent une immunité à prédominance cellulaire, et une réponse immune efficace contre la leishmaniose.
Par ailleurs, le développement de nouvelles techniques de diagnostic (PCR) nous a appris que la prévalence de l'infection leishmanienne est beaucoup plus importante que la prévalence de la maladie ou de la séropositivité, de nombreux chiens infectés ne présentant aucun symptôme et demeurant séronégatifs.
Ces nouvelles connaissances nous conduisent à passer d'une ancienne conception de la leishmaniose, (la maladie est le résultat de l'infection parasitaire), à une nouvelle conception (la maladie est la conséquence d'une réponse immunitaire inadéquate à l'infection).
L'ancienne conception :
- La prévalence de la leishmaniose maladie est de 1-5% sur le pourtour méditerranéen, sa séroprévalence de 5-15% (plus dans certains foyers).
- Les animaux infectés deviennent séropositifs
- La plupart des animaux infectés développeront, tôt ou tard, la maladie.
La nouvelle conception :
- La prévalence de l'infection est beaucoup plus forte que ce qui était estimé traditionnellement : supérieure à 50% en zone d'enzootie.
- La plupart des chiens infectés ne développent pas la maladie (prévalence de la maladie parmi les chiens infectés : 3-10%)
- Les chiens infectés sans signe clinique montrent une réponse immunitaire de type cellulaire (Th1) contre la leishmaniose. Ils sont généralement séronégatifs, ou faiblement séropositifs.
- Les chiens infectés malades montrent une réponse immunitaire de type humoral (Th2) contre la leishmaniose, et une réponse cellulaire faible. Ces chiens sont généralement très immunodéprimés, avec de très faibles taux de CD4+ circulants.
- Un chien peut passer d'un statut sensible à un statut résistant et réciproquement, en fonction des prises de médicaments, infections, infestations parasitaires, tumeurs, etc.
Conséquences de cette nouvelle conception :
- Complexité du diagnostic, nécessité de confronter les tests et la clinique : PCR ou myélogramme positifs chez un chien sain = seulement infection. Séropositivité associée aux signes cliniques = maladie : le diagnostic est donc une décision clinique.
- Conduite à tenir claire si un chien présente des signes cliniques et des tests de diagnostic positifs. Mais chez les chiens infectés asymptômatiques et séronégatifs ou faiblement positifs ? faut-il traiter, ou juste surveiller ?
- Nécessité de combiner plusieurs tests de diagnostic, en particulier de rechercher les leishmanies dans les lésions (calques, ponctions…)
- Devant une leishmaniose-maladie, il est intéressant de rechercher les éventuelles causes de déficit immunitaire : médicament immunosuppresseur, maladie chronique intercurrente, parasitisme… (nombreux exemples dans la littérature).
ÉTUDE CLINIQUE
Signes cliniques :
Dans les 2 à 3 mois suivant la fin de la période d'activité des phlébotomes, un chancre d'inoculation est souvent visible chez les chiens contaminés : il s'agit d'abord d'une petite surélévation rouge, puis d'une lésion ulcéro-croûteuse, cernée par un bourrelet œdémateux, et pouvant atteindre 2 à 3 cm de diamètre. Cette lésion est présente au niveau de la truffe, du chanfrein, et de la face interne des oreilles des chiens. Elle disparaît en moyenne après 6 mois. Suit une période d'incubation pouvant varier de 3-12 mois à 4-6 ans selon les auteurs, à l'issue de laquelle un certain nombre de chiens développeront la maladie. Les principaux signes cliniques observés sont énumérés ci-après. Ils évoluent généralement sous une forme chronique, une évolution aiguë avec fièvre étant observée dans 4% à 23% des cas. On citera en particulier :
- Des symptômes généraux : amaigrissement, baisse d'appétit, abattement ; le chien
est triste et ne joue plus : les propriétaires ont souvent l'impression que leur chien "a pris un coup de vieux".
- Une fonte musculaire : d'abord sur la tête, (creusement des fosses temporales qui donne un aspect de vieux chien), puis sur l'ensemble du corps. (Photo de droite : leishmaniose ancienne, non traitée : aspect dramatique chez un vieux chien)
- Des symptômes cutanéo-muqueux (75% à plus de 80% des cas) : chûte des poils diffuse sur le corps, et plus marquée sur la tête (oreilles, lunettes…), avec des squames (pellicules) de grande taille (photos ci-dessous, et en tête de paragraphe).
On trouve aussi les chancres d'inoculation déjà évoqués (photo de gauche : chancre d'inoculation gorgé de leishmanies, sur le menton d'un Yorkshire terrier), et des ulcérations, notamment sur les points de pression et sur les muqueuses : dans le nez (entraînant des saignements de nez), la bouche, le tractus digestif. Les coussinets plantaires et la truffe peuvent être croûteux et crevassés. On observe plus rarement des granulomes ou des nodules sur la peau ou les muqueuses (gencives, langue, pénis…), avec parfois apparition de véritables "tumeurs" leishmaniennes.
Nodules leishmaniens dans l'oreille (photo de gauche) et sur le dos (photo du centre) de deux chiens. On pourrait facilement penser qu'il s'agit de tumeurs de la peau, mais ces nodules sont gorgés de leishmanies, que l'on met facilement en évidence sur une simple ponction, que l'on colore avant de l'observer au microscope (photo de droite). Ces nodules et "tumeurs" leishmaniens disparaissent lorsque l'on commence le traitement de la leishmaniose.
- L'adénomégalie (gros ganglions) est présente dans 89 à 96% des cas, tandis que la splénomégalie (grosse rate) est plus inconstante (20 à 54%).
- L'onychogryphose (pousse des ongles, "ongles de fakir"), chez 40% des chiens.
Squamosis très important, sur le corps (photo de droite) et la tête (ci-dessous à gauche) d'un chien leishmanien (squames amiantacées, de grande taille). Ci-dessous à droite : onychogryphose (pousse des ongles) chez le même chien.
- Les signes oculaires : ils sont parfois isolés (jusqu'à 15% des cas), et leur reconnaissance est alors très importante pour le diagnostic de la leishmaniose. Le reste du temps, ils sont associés aux autres symptômes de la leishmaniose. On observe le plus souvent une atteinte des paupières (blépharite), des conjonctives (50 à 61% des cas), de la cornée (kératite), une kérato-conjonctivite sèche et/ou une uvéite. La présence de granulomes sur les paupières, la membrane nictitante et/ou le limbe est très évocatrice de la maladie. Les atteintes du segment postérieur, dystrophies cornéennes, strabisme, exophtalmie, sont plus rares. Glaucome et panophtalmie peuvent venir compliquer une atteinte oculaire, et 10% des chiens leishmaniens présentant des symptômes oculaires deviennent finalement aveugles. Signalons que dans une étude portant sur 18 chiens leishmaniens, des lésions histologiques étaient présentes dans les yeux de tous les animaux.
Blépharite et truffe croûteuse (photo de gauche). Blépharite et conjonctivite (photo du centre). Inflammation de la cornée et de l'intérieur de l'œil (kérato-uvéite), conduisant souvent à une perte de la vision (photo de droite) : nous ne rencontrons quasiment plus jamais ces atteintes dramatiques des yeux depuis que l'allopurinol fait partie des protocoles de traitement. Photo en haut à droite : décollement de rétine chez un chien présenté pour une cécité d'apparition brutale : on voit la rétine flotter à l'intérieur de l'œil, derrière la pupille dilatée. Une leishmaniose a été diagnostiquée chez ce chien, qui a eu la chance de voir sa rétine se "recoller" après mise en œuvre du traitement.
Importante épistaxis chez une chienne berger allemand de neuf ans, atteinte de leishmaniose depuis au moins deux ans (et sans autre maladie pouvant provoquer un saignement de nez, en particulier séronégative pour l'ehrlichiose canine). Le saignement a rapidement disparu en intensifiant le traitement déjà en place.
- L'épistaxis (saignement de nez) : inconstante (autour de 10% des cas), mais très évocatrice quand elle est présente, et souvent très impressionnante et inquiétante pour les propriétaires du chien (photo de droite, et ci-dessus).
- Les symptômes résultant d'une atteinte rénale, assez fréquente (boisson et urines en quantité augmentée, œdèmes, ascite…), ou d'une atteinte hépatique, beaucoup plus rare (vomissements, soif augmentée, baisse d'appétit…)
- Les atteintes musculaires (myosites, voire myocardite), nerveuses (neuralgies, paraplégie), ostéo-articulaires (polyarthrite, périostite…) sont rares. Il en est de même pour les troubles de la reproduction (avortements, placentites).
- Une diarrhée (souvent due à une colite chronique), rarement observée elle aussi.
Chez le chat, les symptômes sont le plus souvent cutanés : il s'agit de croutes, nodules, ulcères, sur le nez, les lèvres, les paupières ou les oreilles. Ces lésions ne sont pas spécifiques, et le diagnostic est difficile. Plus rarement, on observe des formes viscérales, avec atteinte du foie, de la rate, des ganglions et/ou des reins. La leishmaniose du chat reste, de toute façon, exceptionnelle.
Signes biologiques :
Les modifications de l'électrophorèse des protéines sériques sont l'une des principales anomalies biologiques rencontrées dans la leishmaniose canine : la protidémie est généralement élevée et peut dépasser 100 g/l. Cette augmentation est due à une augmentation en "bloc" des globulines béta et gamma, tandis que l'albumine est habituellement diminuée (dessin de droite), plus rarement à une bande étroite mimant un pic monoclonal (Voir un cas présenté plus loin, dans le chapître "Traitement"). Rarement, une forte protéinurie peut entraîner une hypoprotéinémie, qui n'est pas d'un bon pronostic.
L'anémie n'est pas spécifique, et sa fréquence chez les chiens leishmaniens varie de 21% à 94% des cas, selon les auteurs. Elle est généralement peu régénérative. Les autres anomalies sanguines (élévation des PAL et des ALAT, thrombopénie, leucocytose…), sont inconstantes et peu spécifiques. L'urée et la créatinine sont élevées en cas d'atteinte rénale, ce qui assombrit considérablement le pronostic. L'examen de la moelle osseuse peut montrer, outre des leishmanies, la présence de nombreux plasmocytes.
L'analyse d'urines révèle très souvent la présence d'une fuite de protéines, parfois massive. Des biopsies rénales réalisées chez 41 chiens leishmaniens ont montré la présence de lésions glomérulaires dans tous les cas.
AFFECTIONS INTERCURRENTES
La littérature scientifique regorge de descriptions de cas cliniques où la leishmaniose est associée à une autre maladie : l'explication, conforme à la nouvelle conception de la pathogénie de la leishmaniose canine, en est qu'un chien infecté chronique par la leishmaniose, mais asymptomatique, peut changer sa réponse immunitaire (Th1 -> Th2) sous l'action d'une affection intercurrente, et développer alors une leishmaniose clinique. À l'inverse, un chien présentant une leishmaniose clinique, donc par définition immuno-déprimé (Th2), peut facilement attraper une nouvelle maladie.
Parmi les affections habituellement intercurrentes à la leishmaniose, citons les autres parasitoses du sang et de la moelle osseuse (hépatozoonose, filarioses, ehrlichiose, cette dernière s'accompagnant aussi d'un déficit immunitaire), diverses tumeurs (hémangiosarcomes, lymphomes…), et des parasitoses cutanées (démodécie, gale sarcoptique, dermatophytoses…)(photo ci-dessus : Ponction de moelle osseuse chez un chien : Hepatozoon canis en haut à gauche de la photo, plusieurs leishmanies en bas à droite. Photo de gauche : gale sarcoptique et leishmaniose chez un même chien).
DIAGNOSTIC
Il convient de distinguer ici le diagnostic de l'épidémiologiste, qui cherche à identifier tous les chiens hébergeant des leishmanies, du diagnostic du clinicien, pour qui la question est : les symptômes de ce chien malade sont-ils dus à la leishmaniose ? ou encore : ce chien infecté va-t-il développer la maladie ?
Mise en évidence directe du parasite :
La mise en évidence des leishmanies est un moyen de diagnostic rapide, (au "chevet" de l'animal) et intéressant (on peut penser que les leishmanies trouvées au cœur de la lésion sont probablement responsables de la lésion). L'absence de leishmanies sur un examen cytologique ne permet évidemment pas d'affirmer l'absence de leishmaniose : dans une étude portant sur 87 chiens leishmaniens, 61% seulement ont été trouvés positifs par examen cytologique de la moelle osseuse.
La recherche de leishmanies se fait souvent sur une ponction de moelle osseuse (photo de droite : très nombreuses leishmanies à l'intérieur, et autour, de deux cellules histiocytaires © Copyright JP. Beaufils) ou de ganglion hypertrophié. Pour ces deux examens, la sensibilité est bien meilleure chez les chiens malades (proche de 100%), que chez les infectés asymptomatiques. La ponction de rate peut paraître plus périlleuse, mais cette technique est sensible et sans danger selon certains auteurs. On peut également réaliser une ponction ou un calque sur toutes sortes de lésions cutanées ou muqueuses, (chancres d'inoculation, granulomes, "tumeurs" leishmaniennes, ulcères…), souvent très riches en leishmanies (voir photos des symptômes cutanéo-muqueux). On rencontre parfois des leishmanies sur frottis sanguin, même s'il ne s'agit pas là du meilleur moyen de diagnostiquer la maladie (ci-dessus à gauche : une leishmanie isolée à l'intérieur d'un lymphocyte, sur frottis sanguin). On peut encore trouver des leishmanies sur frottis conjonctival, ponction d'humeur aqueuse en cas d'uvéite, de liquide synovial lors d'arthrite, etc.
Sérologie :
Nous ne parlerons que de l'immunofluorescence indirecte (IFI) : c'est la technique de référence, la plus souvent utilisée lorsque l'on demande une "sérologie leishmaniose" à un laboratoire (photo de droite, D. Fritz, laboratoire C.A.L, Troyes). Cette technique est très sensible et spécifique, mais peu reproductible d'un laboratoire à l'autre : on ne peut donc interpréter un résultat que par rapport aux valeurs de références du laboratoire qui a réalisé le test, et suivre l'évolution des taux chez un chien que si c'est le même laboratoire qui a réalisé tous les dosages.
Plusieurs tests de diagnostic rapide sont disponibles depuis quelques années. Ces tests sont spécifiques, (si le test est positif, on a très peu de chances de déclarer leishmanien un chien qui ne serait pas infecté), mais moins sensibles que l'IFI : si un chien est négatif avec l'un de ces tests, on ne peut pas totalement exclure la leishmaniose. Ces tests sont intéressants pour avoir une réponse rapide avant vaccination.
Globalement, les examens sérologiques sont sensibles et très spécifiques. Cependant, ils témoignent de la réaction immunitaire du chien (existence d'anticorps), et non de la présence des leishmanies, ni de la sévérité ou de l'évolution de la maladie : il peut donc arriver qu'un chien soit infecté, mais que la sérologie soit négative (infection récente, contrôle après un traitement non stérilisant, chiens présentant une réponse de type Th1, leishmanioses très localisées : nodules cutanés…), ou au contraire qu'un chien n'héberge plus de leishmanies (ou en quantité indétectable), et que la sérologie soit encore positive.
Polymerase Chain Reaction (PCR) :
Cette technique permet de repérer, puis de multiplier à des millions d'exemplaires, un fragment d'ADN présent dans le prélèvement. Elle est très sensible et spécifique. Le prélèvement est, de préférence, de la moelle osseuse, mais peut être du ganglion, de la peau, éventuellement du sang. Dans une étude récente, la PCR réalisée sur 95 chiens leishmaniens était positive pour 99% des prélèvements de ganglion, 94% des prélèvements de sang, et 95% des prélèvements de peau. Un suivi réalisé chez 29 de ces chiens sous traitement a montré que tous restaient positifs en PCR pour au moins un des trois types de prélèvement, et que les trois types de prélèvement se positivaient toujours en cas de rechute.
La PCR permet de détecter des leishmanioses pour lesquelles la sérologie est négative : infections récentes, animaux asymptomatiques, leishmaniose à expression uniquement oculaire. Sa très grande sensibilité peut constituer un inconvénient, dans la mesure où, dans certains foyers, jusqu'à 80% des prélèvements de conjonctive ou de peau sont positifs. Comment interpréter un test lorsque pratiquement toute la population est positive ? La solution passe par la réalisation de PCR quantitatives, ce qui permet d'évaluer la charge parasitaire : notion de seuil, variations de la charge, évaluation de la réponse au traitement, etc. Il faut aussi rappeler que la PCR n'est qu'un examen complémentaire parmi d'autres, qui s'interprète en fonction de la clinique, de la biochimie, éventuellement de la sérologie, et que le diagnostic est au bout du compte une décision clinique.
TRAITEMENT
Plusieurs molécules sont utilisées pour traiter la leishmaniose canine. Elles permettent le plus souvent une bonne amélioration clinique, mais rarement une guérison complète : une rechute est habituelle dans les six à douze mois suivant l'arrêt du traitement. Ceci s'explique sans doute par la mauvaise réponse immunitaire des chiens malades (cf pathogénie), et par la difficulté d'atteindre des concentrations thérapeutiques efficaces à l'intérieur des macrophages et dans des parties de l'organisme mal vascularisées (peau, tissus kératinisés, corps vitré…)
Les antimoniés (GLUCANTIME)
L'antimoniate de N-méthylglucamine, (ou méglumine) (GLUCANTIME) est l'un des plus anciens traitements de la leishmaniose canine, et reste probablement le plus utilisé. Son mode d'action est mal connu, mais semble lié à l'inhibition de certaines enzymes chez les leishmanies. On l'injecte par voie sous-cutanée. Plus de 80% du produit est éliminé par les reins dans les 9 heures après administration.
Une rémission des symptômes est obtenue chez 53 à 85% des chiens, après quelques semaines de traitement. Les chiens ainsi traités sont beaucoup moins infectieux pour les phlébotomes pendant les 4-5 mois qui suivent le début du traitement, mais la plupart des chiens demeurent infectés. Des rechutes surviennent dans 74% des cas moins d'un an après l'arrêt du traitement, mais la reprise du GLUCANTIME permet d'obtenir des taux de survie à 4 ans compris entre 30 et 75%, selon les auteurs. Le nombre de souches de leishmanies résistantes au GLUCANTIME chez le chien est probablement élevé, et en augmentation.
Il est déconseillé de traiter au GLUCANTIME un chien en insuffisance rénale (urée et créatinine augmentées) au début du traitement.
albumine globulines albumine globulines
Evolution de l'électrophorèse chez une caniche de 11 ans, traitée au glucantime. À J0, (dessin de gauche), l'électrophorèse est très modifiée, avec un taux de protéines très élevé (135 g/l !), un important pic monoclonal en gamma (à droite du tracé), et une albumine effondrée (à gauche). À J250 (dessin de droite), le taux de protéines (79 g/l), ainsi que l'albumine se sont normalisés, tandis que le pic monoclonal a nettement diminué.
L'allopurinol, et l'association allopurinol-GLUCANTIME
L’allopurinol (médicament de la "goutte" chez l'Homme), est utilisé dans le traitement de la leishmaniose canine, seul ou en association avec le GLUCANTIME, depuis une quinzaine d’années. L’efficacité de l’allopurinol dans le traitement de la leishmaniose est due à la similarité de cette molécule avec l’hypoxanthine, que les leishmanies sont incapables de synthétiser. Les leishmanies incorporent ainsi dans leur ARN un constituant extrêmement toxique pour elles, dans lequel l’allopurinol a pris la place de l’hypoxanthine, ce qui inhibe leur synthèse protéique. L’allopurinol est administré aux chiens par voie orale, ce qui facilite l'observance. Son coût est modéré, et il n'est responsable d'aucun effet secondaire - en dehors de la formation de calculs urinaires, lors d'utilisation prolongée à très forte dose (photo de gauche : calculs de xanthine, reconnaissables à leur couleur verte caractéristique, retirés de la vessie d'un chien recevant depuis des années de l'allopurinol à une posologie très élevée). Comme l'allopurinol n'est pas utilisé dans le traitement de la leishmaniose humaine, l'éventuelle apparition de résistances en traitant les chiens ne pose pas de problèmes de santé publique. L'efficacité de l'allopurinol, administré en monothérapie, apparaît variable selon les publications : globalement, les symptômes de la plupart des chiens traités diminuent ou disparaissent, la sérologie diminue et se négative même parfois, mais tous les chiens restent généralement porteurs de leishmanies.
Aujourd'hui, l'allopurinol est généralement associé au GLUCANTIME : cette association constitue le traitement de consensus : elle augmente le taux de guérison clinique, tout en raccourcissant la durée du traitement injectable.
Il faut bien être conscient qu'à la fin du traitement d'attaque (50 jours), les symptômes de leishmaniose ont généralement disparu, mais les leishmanies sont encore présentes dans l'organisme du chien, dans la plupart des cas. Si l'on arrête le traitement, il y aura donc le plus souvent rechute, après quelques semaines à quelques mois. Pour cette raison, le traitement d'attaque est toujours suvi d'un traitement d'entretien, moins soutenu, mais généralement poursuivi pendant toute la vie de l'animal.
Kétoconazole, métronidazole, marbofloxacine…
Des médicaments de la famille du kétoconazole sont largement utilisés pour traiter la leishmaniose humaine, notamment en Inde et au Kenya, mais l'intérêt de cette molécule chez le chien est limité par ses effets secondaires (anorexie, vomissements, toxicité hépatique), et par des résultats décevants.
L'association d'antibiotiques métronidazole-spiramycine a donné des résultats prometteurs, mais sur un nombre réduit de chiens, et l'amélioration clinique s'est produite plus tardivement que dans le groupe témoin traité par l'association GLUCANTIME-allopurinol : ce traitement devra donc être davantage évalué.
La marbofloxacine, autre antibiotique, s'est montrée efficace pour diminuer les symptômes de leishmaniose. Elle aussi a été testée sur un nombre réduit de chiens, et ces résultats devront également être confirmés. Elle présente au moins l'avantage de ne pas provoquer d'effets secondaires, et de pouvoir être utilisée sans danger chez les chiens insuffisants rénaux.
… Et miltéfosine
On parle beaucoup, ces derniers temps, de la miltéfosine pour traiter la leishmaniose canine. Cette molécule n'est pas disponible en France à l'heure actuelle. Une vaste étude multicentrique a été réalisée sur 15 sites en France, en Espagne et en Italie. Des chiens leishmaniens ont été répartis en deux groupes, l'un traité par GLUCANTIME + allopurinol, l'autre par miltéfosine + allopurinol. Une amélioration nette, statistiquement significative, a été observée tout au long de l'étude dans les deux groupes, sans différence entre eux.
Une diminution de la charge parasitaire, mesurée par PCR, a également été observée, là encore sans différence statistiquement significative entre les deux groupes.
À l'heure actuelle, l'intérêt de se procurer de la miltéfosine à l'étranger apparaît donc limité : son efficacité n'est pas meilleure que le traitement de consensus GLUCANTIME + allopurinol. Son seul avantage est son administration orale. En revanche, son utilisation se heurte à trois inconvénients majeurs :
- le produit n'est pas commercialisé en France, son importation est donc illégale.
- il s'agit d'un médicament récent, utilisé dans le traitement de la leishmaniose humaine. Son utilisation chez le chien, avec le risque de créer des résistances, pose donc un problème de santé publique.
- enfin, la miltéfosine est une molécule anticancéreuse, abortive et tératogène. Sa manipulation n'est donc pas anodine, et elle tombe sous le coup de la récente législation sur l'utilisation des anticancéreux en médecine vétérinaire, avec toutes les contraintes que cela implique (obtension du consentement éclairé de l'utilisateur, etc).
Traitement adjuvant
Un traitement adjuvant peut être nécessaire, en fonction des symptômes et de l'état général du chien : antibiotiques en cas de pyodermite secondaire, traitement des troubles oculaires, etc.
L'insuffisance rénale est la complication la plus redoutée dans la leishmaniose canine. L'animal doit alors être perfusé, et des médicaments diminuant l'hypertension et la fibrose du rein, ainsi qu'un régime alimentaire pour insuffisant rénal, pourront être prescrits. L'utilisation des médicaments anti-leishmaniens les plus toxiques pour les reins (GLUCANTIME notamment), devrait évidemment être suspendue.
Traitements "traditionnels"
À maladie ancestrale, traitements traditionnels : ils sont légion dans les Cévennes, l'un des plus populaires consistant à faire avaler une couleuvre (des couleuvres ?) au chien leishmanien. Une occasion de rappeler qu'aucune leishmaniose n'a jamais été guérie de cette manière… et que les huit espèces de couleuvres présentes en France sont inoffensives, et protégées par la loi !
PRÉVENTION
L'élimination des chiens symptomatiques est inefficace, à cause des nombreux chiens infectés asymptomatiques. L'abattage de tous les chiens séropositifs d'un foyer a été essayé, notamment en Amérique latine, mais n'a pas permis l'éradication de la maladie, car la sérologie ne détecte pas tous les chiens infectés. De telles mesures seraient de toute façon mal acceptées en Europe. La destruction totale des phlébotomes par épandage d'insecticide semble également difficile à obtenir.
Une chimioprévention à administrer tout au long de la vie du chien poserait probablement des problèmes d'observance. Dans une étude grecque, l'administration d'allopurinol à la dose de 20 mg/kg, une semaine par mois, n'a pas empêché 40% des chiens ainsi traités de devenir, en un an, positifs en PCR.
Un vaccin contre la leishmaniose a vu le jour fin 2011, après plus de 10 ans de développement, grâce à une technique de culture in vitro des leishmanies mise au point par l'Institut de Recherche et de Développement (IRD) de Montpellier, dans les années 1990.
Dans une étude portant sur 60 chiens vivant dans des chenils très exposés à la leishmaniose, près de Naples et de Barcelone, 12,3% des chiens vaccinés ont
été infectés par des leishmanies pendant les deux ans qu'a duré l'étude, contre 33,3% des non vaccinés. Et 7% des chiens vaccinés ont présenté des symptômes de leishmaniose, contre 23% des non vaccinés.
Le vaccin diminue donc nettement le risque, (les chiens vaccinés ont trois à quatre fois moins de chances d'attraper la maladie que les non vaccinés), sans le supprimer totalement : il s'agit d'une arme de plus contre la maladie, mais qui ne dispense pas des autres mesures de protection (répulsifs contre le phlébotome, faire dormir les chiens à l'intérieur, etc).
Les propriétaires de chiens vaccinés ont noté des réactions post-vaccinales dans moins de 10% des cas : manifestations générales (fatigue, baisse d'appétit…) après l'injection chez 6% des chiens, réactions locales (douleur au site d'injection…) dans 3,5% des cas. Ces réactions sont toujours restées bénignes.
Le vaccin n'est pas dangereux pour un chien qui serait déjà porteur de la maladie, mais à l'heure actuelle, aucune étude ne prouve qu'il présente alors un intérêt : il est donc recommandé de tester les chiens avant de les vacciner pour la première fois, afin de ne pas les vacciner "pour rien" s'ils sont déjà positifs.
Le vaccin se pratique en trois injections espacées de trois semaines la première année, suivies d'un rappel (une seule injection par an) les années suivantes. Les chiens peuvent être vaccinés contre la leishmaniose à partir de l'âge de six mois, mais pas en même temps que contre les autres maladies (maladie de Carré, leptospirose, parvovirose…) : un intervalle d'au moins 15 jours (si possible un mois), est recommandé.
Avant l'apparition du vaccin, la seule prévention possible consistait à empêcher la piqûre du phlébotome. D'abord, en utilisant un insecticide répulsif efficace. Trois produits disposent actuellement d'une AMM pour la prévention des piqûres de phlébotomes :
- L'association butylhydroxytobren-perméthrine en spot-on (ADVANTIX), avec une durée d'action de quinze jours.
- L'association pyripoxifène-perméthrine en spray (DUOWIN), avec une durée d'action de 3-4 semaines pour les chiens adultes, et 2 semaines pour les chiots.
- Enfin, un collier imprégné de deltaméthrine (SCALIBOR), dont la durée d'action est de cinq mois. L'efficacité de ce collier est sensible une semaine après sa pose sur le chien, mais n'est complète qu'après deux semaines. Cette présentation a bénéficié de très nombreuses études à travers le monde, prouvant son aptitude à limiter le nombre de piqûres de phlébotomes et la transmission de la maladie : une diminution de 96% du nombre de piqûres de phlébotomes (P. perniciosus) a été mesurée pendant 34 semaines, chez des chiens portant le collier par rapport à des chiens témoins, dans les Cévennes. Des résultats similaires (96% de prévention de la piqûre pendant au moins 35 semaines), ont été obtenus au Brésil, avec différents vecteurs appartenant au genre Lutzomyia. Une étude brésilienne récente conclutque le port du collier, s'il est suffisamment généralisé et qu'il n'y a pas trop de pertes, devrait avoir un impact épidémiologique supérieur à l'actuelle politique d'éradication des chiens. Une étude réalisée en Italie, et portant sur des groupes de plusieurs centaines de chiens, a montré que les taux de séroconversion, sur deux années consécutives, étaient de 2,7% (chiens avec collier) vs 5,4% (chiens sans collier) la première année (taux de protection : 50%), et de 3,5% vs 25,8% la deuxième année (taux de protection : 86%). En Iran, où la leishmaniose affecte aussi les humains, une étude similaire a montré non seulement une protection des chiens portant des colliers par rapport aux chiens de villages témoins, mais aussi une réduction du risque d'infection par L. infantum chez les enfants des villages où les chiens portaient des colliers, par rapport aux enfants des villages témoins. Des résultats comparables ont été obtenus en Chine, avec de la deltaméthrine sous forme de bains, appliquée sur tous les chiens de plusieurs villages, deux fois pendant la période d'activité des phlébotomes.
D'autres mesures de protection ont prouvé leur efficacité :
- Garder les chiens à l'intérieur du coucher au lever du soleil, pendant la période d'activité du phlébotome (de mai à octobre).
- Pulvériser des sprays insecticides à l'intérieur des pièces où dorment les chiens, et plus généralement à l'intérieur des maisons.
- Disposer des moustiquaires sur les portes et fenêtres, et/ou autour des zônes de couchage des chiens : choisir si possible une moustiquaire avec des mailles de 0,3-0,4 mm2, imbibées de pyréthrinoïdes.
Alors, vaccin ou répulsifs ? Ce sera à discuter au cas par cas, en fonction de l'état du chien, de ses autres vaccins, de la zône géographique… Mais de même que lorsqu'on voyage en Asie ou en Amérique du sud, le fait de prendre de la nivaquine ou un autre anti-paludéen ne dispense pas de s'asperger de répulsifs et de dormir sous une moustiquaire… de la même manière, un chien exposé à la leishmaniose sera avantageusement vacciné et protégé par l'un des trois répulsifs bénéficiant d'une indication pour la prévention de la leishmaniose canine.
© Copyright texte, logo et photos (sauf phlébotome, IFI et couleuvre) : SCP Vétérinaires Beaufils, Jumelle, Jannot, Lorant. Tous droits réservés pour tout support. Reproduction interdite.
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